DERM/2 - Hojení chronických ran

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

TNP – topical negative pressure

DACC – dialkylkarbamoylchloridová kyselina

NCONZO – Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů

ICHS – ischemická choroba srdeční

LDN – léčebna dlouhodobě nemocných

SZM – speciální zdravotnický materiál

OFV – oddělení funkčního vyšetření

EWMA – Evropská asociace společnosti hojení ran

WBP – wound bed preparation

MMP – matrix metaloproteináza

TIMP – tkáňový inhibitor MMP

MR – magnetická rezonance

ECM – extracelulární matrix

CT – počítačová tomografie

 NahoruÚvod

Je obecně známo, že léčba chronických ran je spojena s vysokými ekonomickými náklady, které jsou v mnoha zemích exaktně vyčísleny. Proto snahou všech, kteří jsou zapojeni do péče o ránu, je, aby léčba byla co nejvíce racionální a efektivní nejenom z pohledu ekonomického, ale i z hlediska výsledků léčby. K tomu, aby léčba mohla probíhat tímto způsobem, přispěla v nedávných letech řada faktů.

Zřetelně se zvýšily znalosti o fyziologickém a patofyziologickém hojení ran a o faktorech s hojením ran spojených, výrazně se zlepšily konzervativní i radikální chirurgické metody ošetřování ran. Zavádějí se nové chirurgické a chirurgicko-plastické metody, ve zvýšené míře se používají biologická krytí, na rány se za účelem urychlení hojení aplikují kromě dermoepidermálních humánních štěpů, allo- a autotransplantáty keratinocytů, v léčbě akutních ran a chronických defektů se používají biosyntetické kožní deriváty, které podobně jako bioinženýrská kožní tkáň Apligraf (HSE) slouží k okamžitému krytí ran.

Přesto v hojení chronických ran všeho druhu převládá léčba konzervativní. Rozvíjející se farmaceutický průmysl přinesl v posledních třech desetiletích na trh t. č. již tisíce nových krytí ran a obvazového materiálu, pozitivně se uplatňujících v jednotlivých fázích hojení ran. Tato krytí, označovaná také jako krytí pro vlhké hojení ran, spojená s novým a zcela odlišným způsobem ošetřování ran, nahrazují a postupně vytlačují dosud používanou klasickou léčbu ran, sestávající především z masťových extern a obkladů. Má-li být léčba těmito prostředky účinná, je třeba mít dostatečné znalosti o fázovém hojení ran a faktorech ovlivňujících hojení, o materiálovém složení a z toho rezultujícího účinku jednotlivých krycích prostředků, stejně tak je třeba si osvojit praktické dovednosti související s novými ošetřovacími metodami a dbát na kvalitu ošetřovatelské péče.

Na základě nových poznatků základního a aplikovaného výzkumu v oblasti hojení ran a moderních způsobů jejich léčby je třeba nově koncipovat problematiku hojení ran a péče o ránu (wound healing, wound care).

Tyto pojmy jsou v zemích západního světa běžně používány a slouží především k provádění koordinované péče o rány všeho druhu, řízené „wound managementem“. Léčba chronických ran se stává vysoce specializovanou činností multidisciplinárního charakteru a jsou do ní začleněni všeobecní (praktičtí) lékaři, odborní lékaři – dermatologové, chirurgové, plastičtí chirurgové, internisté, diabetologové, geriatři, bakalářky ošetřovatelské péče a dále sestry všeobecné, sestry specialistky a domácí péče. V mnoha státních i soukromých zdravotnických zařízeních vznikla „Centra léčby chronických ran“, ve kterých se léčí buď rány všeho druhu nebo rány patřící do určitého specializovaného oboru, byť i s mezioborovou spoluprací. Do koordinované péče o ránu musejí být zapojeni i zaškoleni členové rodiny a sám pacient, od kterého se vyžaduje maximální spolupráce.

Z výše uvedených medicínských aspektů vznikla v r. 2001 Česká společnost pro léčbu chronické rány, s wound managementem koordinujícím činnost osob zapojených do procesu hojení ran a péče o ránu všeho druhu a podílejícím se na vzdělávání v oblasti hojení ran. Účelem koordinované péče o ránu je efektivní a ekonomicky zohledněné zhojení rány, u nezhojitelných chronických ran dosáhnout touto cestou takového stupně ošetření, které podstatně zvýší kvalitu života člověka ve všech dimenzích.

Definice rány:

Rána je definována jako porušení kontinuity kožního povrchu a integrity organismu, porušení anatomické struktury a funkce kůže způsobené různými příčinami, zasahujícími různě hluboko do tkání podkožních.

Klasifikace ran:

Rány lze klasifikovat různým způsobem, v některých případech může být rána hodnocena kombinací několika klasifikačních schémat.

Klasifikační schémata vycházejí z různých hledisek hodnocení rány, a proto se mohou rány dělit podle průběhu hojení, podle místa lokalizace, podle rozsahu ztráty tkáně, podle stáří, podle etiologie, případně jinak. Nutno však konstatovat, že neexistuje jednotné klasifikační schéma, podle kterého by se dala každá rána přesně zařadit.

Základem klasifikace je dělení na rány akutní a chronické, které se od sebe zásadně liší délkou doby hojení, neboť fyziologický proces hojení je u chronických ran porušen a většinou se liší i způsobem vzniku.

Akutní rána je definována jako rána, která je výsledkem traumatu nebo operačního zásahu – incize, excize – s fyziologickým hojením v adekvátním časovém rozmezí, bez komplikací.

Rány akutní vznikají náhle ve zdravé tkáni:

• - mechanické (operační, řezné, bodné, sečné, střelné)
• - termické
• - aktinické
• - chemické

Chronická rána může vzniknout z jakékoliv rány akutní z místních příčin (např. přidruženou infekcí), méně často z příčin celkových (např. při selhání obranné schopnosti organismu). Často je však výsledkem trofických tkáňových poruch, na kterých se podílí více faktorů.

Za chronickou ránu je považována taková rána, která má dobu hojení delší než 6 týdnů. Jiným způsobem vyjádření chronické rány může být taková rána, u které je fyziologicky probíhající proces hojení v jednom nebo v několika místech narušen, neprobíhá v daném sledu a časovém rámci, formuje se méněcenná tkáň, případně dochází ke vzniku nehojivého chronického defektu. EWMA na XX. výročním kongresu v Ženevě v r. 2010 doporučila opustit označení chronická rána a nahradit jej termínem nehojící se rána (non-healing wound).

K chronickým ranám se řadí:

• - bércové vředy
• - diabetické ulcerace
• - dekubity
• - ulcerózně se rozpadající vaskulitidy
• - ulcerace při autoimunních chorobách
• - exulcerující malignity
• - ulcerace po aktinoterapii
• - popáleniny III. stupně
• - a ostatní per secundam se hojící pooperační a posttraumatické rány

Mezi nejčastěji se vyskytující chronické rány patří bércové vředy, diabetické ulcerace a dekubity. Bércové vředy a ulcerace diabetické etiologie jsou chronické rány, které se vyznačují nejenom dlouhou dobou hojení, ale i tendencí k častým recidivám, není-li odstraněna jejich příčina.

Příčiny bércového vředu (nejčastější chronické rány):

• - venózní
• - arteriální
• - hypertenze
• - infekční
• - lymfatické (při lymfedému)
• - trombangiitis obliterans
• - hematologické poruchy
• - neuropatie
• - autoimunní onemocnění
• - metabolické (diabetické)
• - tlakové (dekubity)
• - arteficiální
• - nádorové
• - vrozené defekty

Příčiny diabetického vředu:

• - makroangiopatie
• - mikroangiopatie
• - neuropatie
• - infekce

Hojení ran

Hojení ran je proces, který vede k obnově poškozené tkáně a ke kompletnímu uzavření kožního povrchu. V posledních třech dekádách minulého století byla většina vědecko-výzkumných prací zaměřena na proces hojení, který byl studován na molekulární a biologické úrovni. Většina těchto studií, které vedly k rozšíření vědomostí a znalostí o procesu hojení, byla orientována na fyziologické hojení, jež probíhá u akutních ran. Na základě těchto poznatků byly studovány biochemické rozdíly v molekulárním prostředí a odchylky v hojení u ran chronických. Hojení ran je složitý, koordinovaný komplex interakcí mezi různými typy buněk a biochemických procesů, stimulovaný zánětlivými mediátory, růstovými faktory a cytokíny.

Hojení ran akutních i chronických probíhá ve 3 fázích, které se nezávisle prolínají. Každá fáze je charakterizována specifickými pochody, které probíhají u akutní rány v určitém časovém sledu:

1. fáze zánětlivá: a) hemostáza (zástava krvácení – vasokonstrikce, agregace trombocytů), b) inflamace (čištění rány – vasodilatace, fagocytóza)

2. fáze proliferační: tvorba nové granulační vaskularizované tkáně a epitelizace

3. fáze remodelační: diferenciace epitelu, vyzrávání kolagenních vláken a tvorba jizvy

U chronických ran v důsledku příčiny, resp. několika příčin, které se na vzniku rány podílejí, hojení neprobíhá přesně podle uvedeného třífázového, časově limitovaného schématu. Hojení chronických ran je nekoordinované, některé fáze jsou prodlouženy, zejména fáze inflamační a proliferační. Porovnáním exsudátu akutních a chronických ran bylo zjištěno, že u chronických ran je zvýšená hladina MMPs, které zapříčiňují degradaci ECM a růstových faktorů. Současně byla zaznamenána snížená hladina TIMPs, snížená mitotická aktivita buněk participujících na procesu hojení, poškozená syntéza DNA fibroblastů, keratinocytů, vaskulárních a endoteliálních buněk. V perzistujících chronických ranách se na rozdíl od akutních ran nacházejí stárnoucí fibroblasty se sníženou schopností dělení. Tyto změny jsou následně příčinou poruchy hojení.

Poruchy v průběhu hojení:

• - stagnace čisticí fáze
• - zpomalení granulační fáze
• - chybějící epitelizace
• - tvorba hypertrofických / atrofických jizev
• - pooperační komplikace (seromy, hematomy, dehiscence ran)
• - infekce mikrobiální, plísňová, virová

Hojení ran vyžaduje velkou buněčnou a tkáňovou regenerační schopnost a současně reparační schopnost celého organismu. Proto je prognóza hojení závislá na patologicko-anatomickém a patologicko-fyziologickém nálezu postižené oblasti a na celkovém stavu organismu, což znamená, že hojení může být nepříznivě ovlivněno četnými lokálními a systémovými faktory.

Uvedené faktory je třeba při léčbě ran identifikovat, kompenzovat, případně zcela eliminovat.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Vzhledem k tomu, že chronické rány představují etiologicky heterogenní skupinu, je obtížné určit prevalenci obecného označení „chronická rána“. Uvádí se, že nejčastější chronickou ránou jsou bércové vředy, jejichž prevalence v populaci se pohybuje mezi 0,3–1 % u osob produktivního věku, ve vyšších věkových kategoriích dosahuje 4–5 %, z čehož až 70 % představují ulcerace venózní etiologie. Z literárních zdrojů je patrno, že u 15 % pacientů s diabetes mellitus se alespoň 1x v životě objevil ulcerózní defekt na noze. Co se týče dekubitů, písemné zprávy uvádějí, že u 0,4–38 % pacientů s akutní péčí vznikají dekubity, u dlouhodobě nemocných ve 2,2–23,9 %. Z hlediska lokalizace jsou nejčastějším místem chronické rány bérce.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

1. Ambulantní zařízení:

   1. ambulance praktického lékaře,

   2. odborné ambulance:

      • - dermatologická
      • - chirurgická
      • - angiologická
      • - chirurgicko-plastická
      • - diabetologická
      • - interní
      • - onkologická
      • - specializované ambulance pro léčbu chronických ran

   3. agentury domácí péče

2. Hospitalizační zařízení:

   1. nemocnice II. a III. typu

   2. LDN – léčebny pro dlouhodobě nemocné

   3. azylová zařízení pro nezhojitelné rány maligního původu (hospic apod.)

Odborný personál:

Multidisciplinární péče – osoby pečující o ránu:

1. lékař – praktický lékař, odborný lékař (dermatolog, internista, diabetolog, chirurg, cévní chirurg, plastický chirurg, geriatr, onkolog)

2. magistra (absolventka ošetřovatelské péče v gerontologii, absolventka směru fyzioterapie)

3. bakalářka ošetřovatelství

4. sestra všeobecná

5. sestra specialistka

6. podiatr

7. domácí péče odborná (zdravotní sestry)

8. rodinná péče (zaškoleni příslušníci rodiny)

9. sám pacient

Technické předpoklady:

Vybavení specializovaného pracoviště:

1. Vyšetřovna – pracovna lékaře a sestry:

   • - vyšetřovací lehátko
   • - vyšetřovací schůdky
   • - Dopplerovský přístroj nebo Duplexní přístroj (ev. těsná návaznost na pracoviště provádějící sonografické vyšetření – OFV, rtg pracoviště)
   • - D-PPG (digitální fotopletysmograf)
   • - počítač
2. Místnost zevní terapie (převazovna):
   • - lehátko
   • - židle
   • - vanička na nohy se sprchou
   • - lednice k uložení extern
   • - skříňka a obvazovým materiálem a krycími prostředky
   • - kontejner s vysterilizovanými nástroji (nůžky, abrazivní lžičky, skalpely, pinzety chirurgické, pinzety anatomické, sondy) a s obvazovým materiálem
   • - případně nástroje k jednorázovému použití
   • - označené nádoby na infekční materiál (použitý obvazový materiál apod.)

3. Místnost k aplikaci infuzí:

   • - lehátko
   • - infuzní stojan
   • - příruční resuscitační kufřík

4. Čekárna

Jiné předpoklady:

Místnost pro fyzikální léčbu:

• - pneuven, lymfoven
• - vasotrain
• - biostimulační lampa

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Diagnostický postup:

Doporučený diagnostický postup je třeba dodržet za účelem určení přesné etiologie vzniku rány. Určení etiologie (případně několika etiologických faktorů, které se na vzniku rány podílí) a dalších faktorů místního a celkového charakteru, které se mohou na vzniku chronické rány podílet a ovlivnit její hojení, je základní podmínkou správné léčby ran všeho druhu.

1. Anamnestické údaje:

   • - rodinná anamnéza
   • - osobní anamnéza
   • - sociální anamnéza
   • - předcházející onemocnění
   • - současné onemocnění – první ataka, recidiva, častost recidiv
   • - léčba zevní, celková, fyzikální, chirurgická

2. Klinické vyšetření:

   • - aspekce
   • - palpace
   • - perkuse (crepitus při některých bakteriálních infekcích)
   • - sondáž

3. Přístrojové vyšetření:

   • - neinvazivní:

     • sonografie

     • pletysmografie

     • prostý…