DERM/4 - Bércový vřed

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AS – arteriosclerosis obliterans

ACLA – antikardiolipinové protilátky

ASLO – antistreptolysin

ANA-screening – screening antinukleárních protilátek

CIK – cirkulující imunokomplexy

CT – počítačová tomografie

CVI – chronická venózní insuficience

DACC – dialkylkarbamoylchloridová kyselina

EWMA – Evropská asociace společnosti hojení ran

ICHS – ischemická choroba srdeční

LDN – léčebna pro dlouhodobě nemocné

MR – magnetická rezonance

PN – pracovní neschopnost

RA – revmatoidní artritida

SEPS – subfasciální endoskopické přerušení perforátorů

SLE – systémový lupus erythematosus

TNP – topical negative pressure

Definice onemocnění:

Bércový vřed – ulcus cruris – je definován jako ztráta kožní substance, zasahující různě hluboko do podkoží. Jedná se o porušení integrity kůže, její anatomické struktury a současně funkce, které je výsledkem patologického procesu způsobeného zevními, nejčastěji vnitřními příčinami. Protože příčina bércového vředu může být rozmanitá, mnohdy s podílem několika současně působících faktorů, je právem označován za onemocnění polyetiologické.

Z obecného pohledu je bércový vřed chronická rána, která se hojí per secundam, výstavbou nové, vaskularizované, granulační tkáně s epitelizací. Výsledkem hojení je méněcenná, jizevnatá tkáň. Doba hojení bércového vředu bývá dlouhá a je podmíněna příčinou bércového vředu.

Etiologie onemocnění:

Bércové vředy představují rozmanitou skupinu onemocnění s různou patogenezou a kožní manifestací. Ve většině případů bércový vřed vzniká následkem závažných trofických změn tkání poškozených předcházejícími hemodynamickými změnami, zejména v oblasti žilního systému dolních končetin.

V etiologickém spektru zaujímají první místa bércové vředy žilního původu, za nimiž následují ulcerace arteriální a diabetické. Bércové vředy z jiných příčin jsou vzácnější. Zvýšený výskyt bércových vředů zejména žilního původu je zaznamenán také v některých profesních odvětvích, spojených s vyšší statickou zátěží dolních končetin, např. u prodavaček. Uvádí se, že 57–80 % bércových vředů má příčinu žilní, přibližně 10–20 % je původu arteriálního, zbývající část má příčinu jinou.

Určení etiologie bércového vředu je základním předpokladem správné léčebné koncepce.

V současné době existuje řada schémat zařazujících bércové vředy do skupin podle vyvolávající příčiny. I když se v základním dělení shodují, žádné z nich není dokonalé. Některé jednotky lze totiž současně zařadit do několika skupin. Na základě současných poznatků a literárních podkladů je nastíněna jedna z možných klasifikací s vědomím, že žádná klasifikace není tak dokonalá, aby postihla symptomový komplex, kterým bércové ulcerace jsou.

1. Ulcerace způsobené zevními vlivy:

1. Fyzikální inzulty:

   trauma, tlak, teplo, chlad, záření, jiné mechanické příčiny včetně arteficiálních.

2. Chemické příčiny:

   kyseliny, louhy, rostlinné extrakty, léky (např. antikoagulantia, hydroxyurea, sklerotizační látky, cytostatika, imunosupresivní léky).

3. Infekční příčiny:

   erysipel, tuberkulóza, furunkl, karbunkl, aktinomykóza, lepra, hluboké mykózy, sporotrichóza, kokcidiomykóza, leishmanióza, frambezie, stafylokoková, streptokoková a pseudomonádová ekthymata, virové infekce, anthrax, diftérie, syphillis III. stadia, AIDS, ev. další.

1. II. Ulcerace způsobené vnitřními příčinami:

1. Ulcerace venózní:

   varikózní (při primárních varixech), posttrombotické.

2. Ulcerace arteriální:

   arteriosclerosis obliterans, endarteriitis obliterans, periarteriitis nodosa, livedo reticularis, hypertenze, tromboembolismus, cholesterolové embolie, arteriovenózní anastomózy, diseminovaná intravaskulární koagulopatie.

3. Ulcerace s lymfatickou příčinou:

   lymfatická dysplazie, pozánětlivý lymfedém, primární a sekundární lymfedém, lymfedém při parazitárních onemocněních (filarióza).

4. Ulcerace u metabolických chorob:

   diabetes mellitus (makroangiopatie, mikroangiopatie, neuropatie, necrobiosis lipoidica), dna, chronická renální insuficience, kalcifikace, hyperparathyreoidismus, calcinosis cutis, porphyria cutanea tarda.

5. Ulcerace hematopoetického původu:

   anémie, dysproteinémie, trombocytopénie, trombocytóza, Waldenströmova makroglobulinémie, myelom.

6. Ulcerace při neuropatických chorobách:

   sclerosis multiplex, syringomyelie, polyneuropatie, poliomyelitida, tabes dorsalis, Wernerův syndrom aj.

7. Ulcerace při kolagulačních poruchách:

   nedostatek proteinu C, proteinu S, nedostatek antitrombinu III, faktoru V, XIII, resistence na aktivovaný protein C, hyperhomocysteinémie, kongenitální afibrinogenémie, hypofibrinogenémie, zvýšení hladiny plasminového aktivátoru 1.

8. Ulcerace autoimunitního charakteru:

   vaskulitidy, sklerodermie, systémový lupus erythematosus, periarteriitis nodosa, antifosfolipidový syndrom, Wegenerova granulomatóza.

9. Ulcerace při neoplaziích:

   basaliom, spinaliom, melanom, M. Bowen, sarkom, lymfom, kožní metastázy.

10. Ulcerace při kožních onemocněních:

    Pyoderma garngraenosum, necrobiosis lipoidica non-diabeticorum, paniculitis.

11. Ulcerace při genodermatózách:

    syndrom Klippel Trenaunay, syndrom Klinefelterův.

Z nastíněného přehledu vyplývá, že příčina ulcerací může být velmi rozmanitá, v mnoha případech kombinovaná. Příkladem toho jsou např. ulcerace se smíšenou příčinou venózní a arteriální, nebo s kombinovanou neuropatickou a arteriosklerotickou komponentou (uplatňující se při vzniku ulcerací diabetických).

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Bércový vřed je onemocnění chronické, často recidivující, zpravidla spojené s dlouhou dobou hojení a s vysokými náklady na léčbu. Podle dostupných údajů trpí touto chorobou 0,11–1% populace v produktivním věku a ve věkových skupinách nad 70 roků se prevalence ulcerací pohybuje mezi 4 až 5 %. Jiné údaje týkající se vztahu výskytu ulcerací k věku uvádějí, že 75 % všech bércových vředů je u pacientů starších 60 let. V každé věkové skupině s sebou bércový vřed přináší specifické problémy zdravotní, ekonomické, sociální a psychologické. U mladších nemocných je často provázen dlouhotrvající pracovní neschopností, nezpůsobilostí vykonávat původní zaměstnání, či dokonce invaliditou. Ve vyšších věkových skupinách přináší bércový vřed kromě dopadů zdravotních a ekonomických, spojených s léčbou, i další problémy v oblasti sociální, nehledě na to, že ve všech věkových skupinách významně snižuje kvalitu života ve všech dimenzích. Co se týče výskytu bércových vředů k pohlaví, většina zpráv se shoduje na tom, že nejsou rozdíly v pohlaví, i když některé potvrzují větší výskyt u žen nežli u mužů v poměru 1 : 1,4 až 1 : 2,8.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

1. Ambulantní zařízení:

   1. pracoviště praktického lékaře pro dospělé

   2. ambulance specializovaných oborů:

      • - dermatologická
      • - chirurgická
      • - angiologická
      • - interní
      • - chirurgická
      • - plastická chirurgie
      • - cévní
      • - diabetologická
      • - onkologická

   3. specializovaná centra léčby chronických ran

   4. agentury domácí péče

2. Lůžková zařízení:

   1. lůžková oddělení akutní péče nemocnice II. a III. typu

   2. geriatrická oddělení

   3. lůžková oddělení následné péče – LDN

   4. azylová zařízení (hospic)

Odborný personál:

Léčbu bércového vředu řídí ošetřující lékař s atestací, lékař s odbornou způsobilostí, případně lékař v přípravě na atestaci pod vedením lékaře se specializací z výše uvedených oborů. Ošetření bércového vředu provádí sestra, ve vybraných případech vyžadujících lékařský zákrok (např. débridement chirurgický nebo mechanický) lékař.

V současné době zvyšujícího se zájmu o léčbu chronických ran nabývá tato péče multidisciplinární charakter.

Multidisciplinární péče – osoby podílející se na léčbě bércového vředu:

1. lékař – praktický

2. lékař odborný z výše uvedených specializačních oborů́

3. magistra (absolventka ošetřovatelské péče, ošetřovatelské péče v gerontologii, event. jiného oboru)

4. bakalářka ošetřovatelství

5. sestra všeobecná

6. sestra specialistka

7. podiatr

8. domácí péče odborná (zdravotní sestra)

9. rodinná péče (zaškolení příslušníci rodiny)

10. edukovaný pacient

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Diagnostika bércového vředu se provádí většinou formou ambulantní, vzácněji za hospitalizace.

Léčba bércového vředu probíhá rovněž ve většině případů ambulantně v ordinaci klinického zařízení, poliklinického zařízení, dále v soukromých ordinacích praktických či odborných lékařů nebo v „Centrech pro léčbu chronických ran“. Ambulance klinických pracovišť by měla mít vybavenou samostatnou místnost pro ošetřování bércových vředů, případně samostatnou místnost pro aplikaci i.v. terapie. Ideální stav představuje Centrum hojení chronických ran, které splňuje tyto podmínky (vyšetřovna, převazovna, místnost pro infuzoterapii a fyzikální terapii).

U menšího počtu pacientů, zejména u komplikovaných stavů, probíhá léčba za hospitalizace na standardním lůžku (pracoviště dermatologického, chirurgického, chirurgicko-plastického, interního, event. jiného), u pacientů vyžadujících dlouhodobou hospitalizační léčbu na geriatrickém oddělení nebo v zařízeních pro dlouhodobě nemocné. Ošetřování a převaz bércového vředu za hospitalizace se provádí na oddělení přímo u lůžka (u imobilních pacientů) nebo v místnosti určené pro zevní terapii (u chodících pacientů).

Vybavení specializovaného pracoviště:

1. Vyšetřovna – pracovna lékaře (případně lékaře + sestry):

   • - vyšetřovací lehátko
   • - vyšetřovací schůdky
   • - dopplerovský přístroj nebo duplexní přístroj (event. návaznost na pracoviště provádějící sonografické vyšetření)
   • - případně přístroj D-PPG
   • - počítač
2. Místnost pro zevní terapii:
   • - lehátko
   • - židle
   • - vanička na nohy se sprchou
   • - chladnička na uložení extern
   • - skříňka s obvazovým materiálem
   • - kontejner s vysterilizovanými nástroji (nůžky, pinzety, skalpely, abrazivní lžičky, sondy, event. jiné)
   • - případně nástroje k jednorázovému použití
   • - ochranné rukavice
   • - označené nádoby na infekční materiál (biologický a použitý obvazový)

3. Místnost k aplikaci infuzí:

   • - lehátko nebo křeslo pro pacienta
   • - infuzní stojan
   • - příruční resuscitační kufřík

4. Čekárna

Jiné předpoklady:

Místnost pro fyzikální léčbu:

• - lymfoven
• - vasotrain
• - biostimulační lampa

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Základní vyšetření:

• - základní biochemické
• - hematologické
• - mikrobiologické
• - sonografické – dopplerovským přístrojem

Doplňková vyšetření:

• - speciální biochemické
• - speciální hematologické (D-dimery, stanovení fibrinogenu v krvi aj.)
• - speciální mikrobiologické
• - sérologické vyšetření (např. ASLO, testy specifické treponemové, nespecifické netreponemové)
• - imunologické (CIK, ACLA, ANA-screening)
• - histologické
• - imunohistologické vyšetření
• - mykologické
• - funkční vyšetření D-PPG přístrojem
• - duplexní sonografie
• - invazivní vyšetření: flebografie (kontrastní, radioizotopová), arteriografie (klasická, digitální subtrakční), lymfografie, fistulografie
• - prostý snímek rtg
• - MR
• - CT

Diagnostický postup – souhrn:

1. anamnéza

2. klinické vyšetření

3. přístrojové vyšetření

4. laboratorní vyšetření

Léčba:

Léčebný postup bércového vředu:

• - péče o celého člověka
• - léčba základní příčiny
• - identifikace a korekce faktorů, které prolongují hojení
• - léčba přidružených nemocí
• - léčba bolesti
• - roborace celkového stavu
• - respektování fází hojení při volbě zevní terapie
• - zajištění vlhkého prostředí pro hojení bércového vředu
• - využití všech podpůrných intervencí
• - profesionální přístup k hojení
• - volba ekonomicky efektivní léčby
• - zajištění nejvyšší možné kvality života
• - edukace pacienta a členů rodiny

Veškerá terapie – místní, celková, fyzikální – musí být podřízena zjištěné příčině onemocnění, fázi hojení bércového vředu (fáze čisticí, fáze granulační, fáze epitelizační) a celkovému stavu pacienta. Příčina onemocnění a celkový stav nemocného jsou základními prognostickými ukazateli hojení.

Jednotlivé fáze léčby ve zvolené terapii:

Zevní terapie:

Cíl místní léčby:

1. sanace spodiny bércového vředu – débridement:

   • - enzymatický
   • - osmolytický
   • - autolytický
   • - chemický
   • - biologický
   • - chirurgický
   • - debridement wet-to-dry
   • - larvou bzučavky zelené – larvaterapie (Maggot terapie)

2. léčba infekce

3. zajištění vlhkého prostředí

4. podpora granulace a epitelizace

Tyto čtyři body jsou zakotveny v jednom z pozičních dokumentů EWMA v tzv. TIME modelu hojení rány. T – tissue preparation (debridement), I – infection (potlačení infekce), M – moisture (zajištění vlhkého prostředí pro hojení), E – epithelisation (podpora granulace a epitelizace).

Zevní terapie u bércových vředů zahrnuje léčbu: konzervativní a chirurgicko-plastickou.

1. 1a. Zevní léčba konzervativní

Konzervativní léčbu lze provádět…