DERM/8 - Acne vulgaris

B1. Vymezení věcného rámce standardu

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Acne vulgaris patří mezi nejčastější kožní choroby, které postihují převážně adolescenty a mladé lidi. Prevalence se pohybuje kolem 90 %, rozdíl je však v intenzitě a závažnosti. V 8–10 % případů onemocnění přetrvává do dospělého věku. Běžně akné odeznívá u dívek mezi 22.–23. rokem a u chlapců mezi 24.–26. rokem života.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

1. Ambulantní zařízení:

   Ambulance dermatovenerologická.

   Ambulance dětského dermatovenerologa.

   Ambulance praktického lékaře pro děti a dorost.

   Ambulance praktického lékaře pro dospělé.

2. Lůžková zařízení

   Dermatovenerologická klinika nebo dermatovenerologické lůžkové oddělení.

   Dětské dermatologické lůžkové oddělení.

3. Lázně

Odborný personál:

Péči o pacienty s acne vulgaris plně zabezpečuje dermatovenerolog se specializovanou způsobilostí v oboru. V léčebném i diagnostickém procesu je také zapojena dermatovenerologická sestra.

Lehčí formy akné (ACC, APP I. a II.st.) léčí také praktický lékař pro děti a dorost a praktický lékař pro dospělé se zdravotní sestrou příslušné odbornosti.

U těžkých forem akné (APP IV st, ACG, AF, AI) je potřebná i spolupráce erudovaných konziliářů: gynekolog, internista, endokrinolog, imunolog, psycholog.

Za hospitalizace na dermatovenerologické klinice nebo na dermatovenerologickém lůžkovém oddělení léčí dermatovenerolog a ošetřuje dermatovenerologická sestra.

Při lázeňské péči je léčba v rukou odborníků v oboru balneologie.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

V péči o pacienty s acne vulgaris je nutná dermatovenerologická ambulance, vybavená dle daných hygienických předpisů, dermatovenerologická klinika a lůžkové nemocniční dermatovenerologické oddělení. Dále je potřebná dostupnost hematologické a biochemické laboratoře, bioptického operačního sálku a konziliárních pracovišť (gynekologie, interna, endokrinologie, imunologie, psychologie).

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Začátek onemocnění, průběh, dosavadní péče, možnost vlivu zevních aknegenních faktorů. Výskyt akné v rodinné anamnéze. V osobní anamnéze zaměření na choroby, které mohou akné zhoršovat. V sociální, pracovní anamnéze a zájmových aktivitách zvážit vhodnost či nevhodnost zařazení pacienta do těchto procesů v rámci možnosti zhoršování aknózního onemocnění.

Klinický obraz:

Převaha zánětlivých projevů a jejich specifikace, stupeň a rozsah postižení kůže, zařazení pod určitou formu akné (viz výše).

Diferenciální diagnóza: obličejové dermatózy, především rosacea faciei, dermatitis perioralis, folicullitis, demodicosis, akneiformní erupce, dermatitis seborrhoica.

Dosavadní terapie: efekt dosavadní léčby, snášenlivost léků, trvání terapie od jejího zahájení.

1. Anamnéza osobní, rodinná (genetická dispozice) i pracovní potvrzuje podezření na acne vulgaris.

2. Klinický obraz odpovídající acne vulgaris.

3. Věk (acne vulgaris postihuje převážně adolescenty a mladé lidi).

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

Pro acne vulgaris nejsou k dispozici diagnostické testy, které by sloužily jako standardní.

U pacientů s lehkou (AC, APP I. a II. st.) a středně těžkou akné (APP III st.) postačuje klinické a morfologické vyšetření. U pacientů s projevy těžké (ACG) nebo komplikované akné (AF, AI) jsou nutná doplňková vyšetření.

 NahoruDoplňkové vyšetření:

• Základní biochemické vyšetření,

• hematologické vyšetření,

• mikrobiologické vyšetření (stěr z pustulek, obsah z komedonů na bakteriologické vyšetření včetně citlivosti na antibiotika),

• vyšetření na možná ohniska infekce: výtěr z krku, nosu na mikrobiologické vyšetření, zubní vyšetření, ORL vyšetření,

• gynekologické vyšetření,

• RTG vyšetření, ultrazvukové vyšetření a CT (náhle vzniklá těžká akné, zejména v dospělém věku, může být iniciálním projevem tumorózního onemocnění).

 NahoruLéčba:

Volba terapie vychází ze závažnosti klinického obrazu a typu pleti. Stupeň závažnosti je dán nejen počtem aknózních morf, ale také charakterem zánětlivých lézí, rozsahem postižení kůže, trváním onemocnění a způsobem hojení.

1. Informace a edukace

   Průběh akné bývá zdlouhavý, a tím i náročný na psychiku, což často vede k rezignaci, depresivním stavům, nezájmu o léčbu. Proto je důležitá již při prvním vyšetření před zahájením léčby správná edukace pacienta, event. i jeho rodičů. Lékař musí pacienta poučit o průběhu léčby, zejména zdůraznit, že bývá zdlouhavá a vyžaduje trpělivost a důslednost a zaměřit se také na životosprávu, některé potraviny i léky, které mohou akné zhoršovat.

2. Místní terapie

   Lokální léčba má zastoupení především v počátečních fázích onemocnění, dále u lehké až středně těžké akné, ale je také nezbytnou součástí celkové terapie. Její významné místo je i ve stadiu odhojení, tj. ve fázi udržovací a preventivní léčby, kdy některá z lokálních akneterapeutik (zejména retinoidy, kys. azelaová) jsou schopna zabránit recidivě choroby svým působením na nezánětlivé projevy akné především na mikrokomedony, komedony a mírné počáteční zánětlivé morfy.

   K lokálním lékům, které se řadí mezi osvědčené, patří především retinoidy, antibiotika, benzoylperoxid a azelaová kyselina.

   Retinoidy (tretinoin, adapalen, isotretinoin) mají především účinky komedolytické, antikomedogenní a keratolytické. Novodobější retinoidy, jako např. adapalen, mají i účinky protizánětlivé a sebostatické. Topické retinoidy mají také silný imunomodulační efekt na zánětlivé léze. Zasahují pilosebaceózní aparát, takže působí přímo na výchozí místo patologického děje u akné.

   Retinoidy jsou lékem volby u acne comedonica, ale vzhledem k výskytu komedonů téměř ve většině případů všech forem akné jsou důležitým kombinačním prvkem ostatních akneterapeutik jak lokálně, tak celkově podávaných. Navíc vzhledem ke schopnosti působení na mikrokomedony je opodstatněné jejich aplikaci zahájit již při prvních projevech akné. Eliminace mikrokomedonů vede k tomu, že se aknózní projevy dále nerozvíjejí. V kombinaci s lokálním či celkovým antibiotikem napomáhají rychlejší a intenzivnější redukci zánětlivých lézí než při podání samotného antibiotika. Navíc také v kombinaci s antibiotiky snižují riziko vzniku rezistence vůči příslušnému antibiotiku.

   Díky těmto vlastnostem jsou retinoidy významné i pro udržovací a preventivní léčbu. Aplikace může být dlouhodobá, kontraindikací je gravidita a kojení. U novodobých retinoidů je dobrá snášenlivost i po dobu letních slunečných dnů.

   Kyselina azelaová (azelaic acid) ve 20% koncentraci ve formě krému se uplatňuje nejen komedolytickým účinkem, ale také antibakteriálním a protizánětlivým působením. Je vhodná k léčbě komedonální i papulopustulosní akné lehké až středně těžké, především pak v kombinované lokální či systémové léčbě. Jejích komedolytických a mírných účinků protizánětlivých a antimikrobiálních se využívá v léčbě udržovací a preventivní. Kyseliny azelaové se používá v kombinaci s dalšími lokálními i systémovými akneteraputiky a dlouhodobě v udržovací a preventivní medikaci. Terapii není třeba přerušovat během letních měsíců. Není kontraindikována v graviditě a kojení.

   Benzoylperoxid má antimikrobiální účinky především na Propionibacterium acnes, nevzniká na něj rezistence mikrobů a jeho používání rezistenci na antibiotika snižuje. Antimikrobiální vliv se uplatňuje i v hloubce pilosebaceózní jednotky. Přípravků s obsahem benzoylperoxidu se využívá pro zahájení léčby u akné papulopustulózní a zejména se využívá v kombinaci jak s lokálními antibiotiky, tak lokálními retinoidy či azelaovou kyselinou. Stejně jako ostatní lokální přípravky je součástí i při systémové terapii.

   Lokální antibiotika se aplikují na zánětlivé projevy. Využíván je především erytromycin, clindamycin, případně tetracyklin. Vedou k supresi Staphylococcus epidermidis a Propionibacterium acnes v sebaceózních folikulech. Mají tak významný protizánětlivý efekt, což se projevuje v klinickém obraze úbytkem zánětlivých lézí a potlačením jejich tvorby. Nemají však komedolytické účinky. Nevýhodou je narůstající bakteriální rezistence, které se preventivně čelí kombinací s benzoylperoxidem, retinoidy nebo azelaovou kyselinou. Lokální antibiotika jsou nenahraditelná v počátku celkové léčby isotretinoinem nebo kombinovanými hormonálními kontraceptivy.

   Metronidazol je zejména používán v léčbě rosacey, ale právě pro účinek na anaerobní mikroorganizmy a na Demodex foliculorum nachází své opodstatnění i v lokální aplikaci na zánětlivé formy akné.

3. Celková léčba

   Systémová terapie je indikována především u těžších a velmi těžkých forem akné, ale i v mnoha případech středně těžké akné. Mezi celkově podávané léky se řadí antibiotika, isotretinoin a u žen ještě kombinovaná orální kontracepce (COC). Další možnosti skýtá vakcinoterapie.

   Perorální antibiotika podávaná u zánětlivé akné jsou především tetracykliny a erytromycin. Prostupují do folikulárního kanálu, komedonů či papulopustul sebaceózními žlázami a epitelem infindibula. Tetracyklin a jeho deriváty účinkují bakteriostaticky ovlivňováním syntézy proteinů. Efekt léčby se dostavuje většinou od 4. týdne a optimální dopad léčebného účinku se dostavuje kolem 6.–8. týdne medikace.

   Clindamycin je syntetický derivát linkomycinu. Je účinný jak na Propionibacterium acnes, tak na gram-pozitivní anaerobní mikroby.

   Makrolidová antibiotika (erytromycin, azithromycin aj.) penetrují velmi dobře nejen mnohými tkáněmi včetně kůže, ale i tělními tekutinami. Díky těmto vlastnostem se využívají také při léčbě zánětlivých projevů akné. Azithromycin dosahuje vysoké hladiny v kůži a má vysoký imunomodulační vliv, což je velmi podstatná vlastnost u léčby akné. Účinkuje na Propionibacterium acnes i na sekundární patogeny (staphylokoky, streptokoky a anaeroby).

   Isotretinoin neboli 13-cis-retinová kyselina patří do první nearomatické generace retinoidů jako jediný retinoid s mohutně vyjádřeným sebosupresivním účinkem. V mechanizmu účinků dominuje přímý inhibiční vliv na mazovou žlázu a dozrávání sebocytů.

   Jeho účinkem dochází v kanálcích sebaceózních vývodů k uvolnění buněčné adheze, což způsobuje komedolytický účinek. V klinickém obraze tak dochází k postupnému vymizení komedonů a zastavení jejich tvoření.

   Redukce mikrobiální flóry, a to nejen Propionibacterium acnes, ale také gramnegativních patogenů je dána nepřímo, neboť se odehrává na základě potlačení tvorby mazu a eliminaci rohového materiálu v kanálcích sebaceózních vývodů.

   Protizánětlivý účinek isotretinoinu je dán schopností inhibovat chemotaxi neutrofilů a monocytů. Klinicky…