Stručný přehled současného stavu tvorby doporučených postupů a standardů zdravotní péče ve světě

2.3

Stručný přehled současného stavu tvorby doporučených postupů a standardů zdravotní péče ve světě

MUDr. Aleš Bourek, Ph.D. Univerzitní centrum pro kvalitu zdravotnictví LF MU, Brno

 NahoruÚvod

Cílem kapitoly je přehledný popis organizací z celého světa, které se zabývají tvorbou klinických doporučených postupů včetně odkazů na příslušné webové stránky a přehledu jejich motivace ke tvorbě standardů péče.

Většina programů/organizací pro tvorbu klinických doporučených postupů byla zřízena s cílem zlepšit kvalitu a efektivnost zdravotnictví. Většina z nich používá elektronické databáze ke shromažďování důkazů a postup systematického hodnocení za účelem analýz dostupných důkazů. Pokud v dané oblasti důkazy chybí, jsou používány postupy založené na konsensu. Všechny doporučované postupy podstupují před finálním zveřejněním oponentní řízení. K posílení vlastního zavádění standardních postupů do daného zdravotního systému je běžně využíván institut autorizace. Všechny doporučené postupy obsahují nástroje usnadňující jejich zavádění do praxe (například algoritmickou formu zpracování hlavních elementů procesu diagnostiky nebo péče). Pro jejich šíření je v hojné míře využíváno prostředí internetu. V implementačních strategiích se od sebe jednotlivé organizace odlišují a větší organizace často přenechávají tuto aktivitu organizacím na lokální úrovni. Téměř všechny organizace, které se tvorbě a šíření standardů zdravotní péče věnují, mají zaveden systém řízení jakosti. Polovina vyhodnocovaných programů neměla vytvořen systém formální aktualizace postupů [1–4,18].

Standardy zdravotní péče (klinické doporučené postupy) jsou celosvětově vytvářeny za účelem zlepšení kvality zdravotní péče. Jednotlivé zainteresované organizace se liší v metodice používané při jejich vytváření, publikaci a následné aktualizaci. S rostoucím důrazem na medicínu založenou na důkazech (EBM = evidence-based medicine) v 90. letech se při jejich vytváření přešlo od metody založené na konsensuální shodě odborníků na danou problematiku k postupům založeným na rigorózním vědeckém přístupu, které používají systematické hodnocení a meta-analýzy jako podklad pro vypracování platných doporučení [5]. Kromě toho byla Eddym zavedena jednoznačná metodika, ve které jsou s doporučeními transparentním způsobem uváděny podpůrné vědecké důkazy o přínosech, možných nežádoucích efektech a nákladech na uvedený způsob péče (např. pomocí projekční rozvahy) [6]. V ideálním případě by součástí doporučených postupů mělo být prohlášení o validitě podkladů (statement of the strength of the underlying evidence) na základě kterých byl standard tvořen a odborný posudek, jakož i projekce příslušných zdravotních důsledků při používání alternativních léčebných postupů [7]. Je zdokumentováno, že celkový efekt užití doporučených léčebných a diagnostických postupů (standardů péče) na vlastní lékařskou praxi a jejich vliv na péči o pacienty je však často omezený [8,9]. Proto existuje shoda, že vlastní tvorba standardů by měla být souběžně doplněna studiemi prokazujícími jejich uplatnění v praxi a dokladovaly by jejich praktické provádění [10]. Všechny snahy by měly v konečném důsledku vést k postupnému zavádění „klinické praxe založené na důkazech“, ve které klinik „používá nejlepší dostupné důkazy na základě konzultace s pacientem při rozhodování o možnostech, které by nejlépe vyhovovaly danému pacientovi“ [11,12].

Doporučení pro tvorbu, zavedení do praxe (implementaci) a hodnocení klinických doporučených postupů-standardů byly vypracovány v různých zemích, například v Austrálii [13] a ve Spojeném království [14], ale to co není příliš zdokumentováno a popsáno je, zda jsou tato doporučení skutečně respektována a používána existujícími organizacemi, které standardy tvoří. Recentní studie mezinárodních aktivit v oblasti tvorby zdravotnických standardů nebyly prováděny systematicky a nevěnovaly se popisu náplně existujících standardizačních programů [2,15–17].

Dominantním trendem při tvorbě standardů zdravotní péče je v současnosti využívání principů medicíny založené na důkazech (EBM – evidence based medicine). Nově vznikající organizace a programy profitují z výstupů již zavedených metodik organizací, které se tvorbou doporučených postupů věnují dlouhodobě. Hlavní rozdíly existují v důrazu na šíření a používání doporučených postupů v klinické praxi. Tato oblast je výrazně ovlivněna různorodostí zdravotních systémů, politickými a kulturními podmínkami (rámcem) v každé dané zemi. Jako smysluplná se jeví mezinárodní spolupráce v oblasti vylepšování metodiky tvorby postupů a globalizace v oblasti sběru a analýz důkazů potřebných k metodicky správné tvorbě standardů zdravotní péče [18].

V následujícím přehledu (Tab. 1) uvádíme pro uživatele této publikace výsledek průzkumu, jehož cílem bylo popsat systematicky strukturu a metody práce projektů programů kvality v různých státech světa, které pokrývají celou oblast působnosti obecných zásad tvorby, šíření, provádění a hodnocení doporučených klinických postupů. Studie byla provedena v rámci mezinárodního výzkumného projektu AGREE (Appraisal Guideline Research and Evaluation), jehož cílem byla snaha o harmonizaci metod hlavního směru vývoje doporučených klinických postupů s cílem omezit duplikaci úsilí a zajištění účelného využívání zdrojů [19].

Tabulka 1: Základní údaje o organizacích zabývajících se tvorbou doporučených medicínských postupů [18]